Wzór zaświadczenia został określony w rozporządzeniu Ministra Zdrowia z dnia 29 sierpnia 2023 r. w sprawie wzoru zaświadczenia lekarskiego o przyczynach i rodzaju uszkodzeń ciała związanych z użyciem przemocy domowej Obowiązkiem lekarza jest opisanie obrażeń wynikających ze stosowania przemocy domowej, które posiada osoba zgłaszająca się na konsultację lekarską. Zaświadczenie lekarskie jest bezpłatne. Zaświadczenie może zostać wydane przez lekarzy dowolnej specjalizacji. Można je uzyskać od lekarza pierwszego kontaktu, lekarza specjalisty jak również podczas pobytu w szpitalnym oddziale ratunkowym. Zaświadczenie lekarskie dla osób doznających przemocy domowej ma często kluczowe znaczenie, gdyż na jego podstawie organy ścigania mają obowiązek dopuścić dowód z opinii biegłego lekarza sądowego. Zaświadczenie wydawane jest zgodnie z obowiązującym wzorem wynikającym z w/w rozporządzenia.
